.................... dnia .................... r.
(miejscowość)
........................................
imię i nazwisko pracownika
........................................
nazwa jednostki organizacyjnej
............................................................
(oznaczenie pracodawcy)
............................................................
Wniosek o wypłatę zaliczki na przewidziane wydatki w podróży służbowej
W związku z delegacją służbową do ........................................ nr delegacji ...............................
(miejscowość, kraj)
proszę o wypłacenie zaliczki na pokrycie kosztów podróży służbowej w kwocie ................................................................................ (słownie). 
Kwota została skalkulowana w oparciu o przewidywane koszty odbywania podróży służbowej.
..............................................
podpis delegowanego pracownika